Pregnancy-and lactation-related osteoporosis (PLO)

【病例介紹】
這是一個29歲女性，過去沒有什麼特別的疾病，也沒有什麼特別的家族病史。她的主訴是在懷孕生產完第3個月開始有點背痛，後來突然間有一個很嚴重的背痛的狀況。在2013年9月的時候生產，生產的過程很順利，小孩子也很健康，從那個時候就開始哺餵母乳，她的奶量是蠻多的，一天大概會超過1000cc。在9月到12月當中，慢慢覺得背部會有一些酸痛，在12月的某一天，當她要從地下端起一個裝滿水的水盆的時候，就突然產生下背劇烈疼痛的狀況，她先到診所就醫，那時候醫師給她開些止痛藥並開始復健，但是情況並沒有好轉，於是她就到大醫院去做檢查。因為她的背痛是很嚴重的，在榮總的時候就幫她照Ｘ光，發現胸椎腰椎很多節有很嚴重的壓迫性骨折(compression fracture)。

骨質密度低，發現嚴重骨質疏鬆
      理學檢查發現，她的體重是比較輕的(BMI=16.7)，她在懷孕以前的身高是160公分，當她到榮總去就診時，剩下150公分不到，就是矮了10公分這樣，且看起來像是有點駝背的狀況。腰椎骨質密度的測量值很低(T-score-4.1, Z-score-4.1)，表示骨質疏鬆症很嚴重。因為她很年輕，骨質密度很差又有多處壓迫性骨折，所以我們在想是不是有什麼特別的原因造成骨密度下降，導致多處骨折。詳細檢查後發現她沒有貧血，肝腎功能也都正常，沒有甲狀腺亢進也沒有庫欣氏症侯群(Cushing's syndronme)。女性荷爾蒙數值比較低，這是因為她正在哺乳所以這個值比較低是正常的。
    因為背痛很嚴重，醫生建議暫時停餵母乳，給予止痛藥及骨穩注射液(Forteo為副甲狀腺激素的衍生物，可以通過增加成骨細胞的活性及數量而促進骨生長，適用於骨質疏鬆症)和鈣片及維他命D3補充，之後改用單株抗體(receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand, RANKL) denosumab治療，這些藥物治療兩年後她的背痛改善不再痛了，身高也從150增加到153公分。

確診為懷孕和哺乳相關的骨質疏鬆症
          她是在剛生產完三個月哺乳期間發生的， 並且排除其他發生原因之後，我們診斷為懷孕和哺乳相關的骨質疏鬆症(Pregnancy-and lactation - related osteoporosis)，這是一種發生率很低的疾病，每百萬個女性只有四個人的發生率，我們最好奇的是這個疾病是怎麼產生的，也就是說他的致病機轉是什麼？

造成此症狀主要有兩個比較大的原因
●雌激素下降
當我們生產哺乳的時候泌乳激素的值是高的，會抑制促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone GnRH)，進而抑制促黃體成熟激素(leuteinizing hormone LH)和促濾泡成熟激素(follicle-stimulating hormone FSH)的釋放，而讓雌激素下降，所以我們哺乳的時候不太會有月經。雌激素下降就會使破骨細胞(osteoclast)的數目和功能上升，而使骨質密度下降。
●副甲狀腺荷爾蒙相關蛋白
乳房和胎盤會產生副甲狀腺荷爾蒙相關蛋白(parathyroid hormone related protein PTHrP)，它的功能和副甲狀腺素很類似，會促進骨質吸收。

【雌激素的下降】和【副甲狀腺數相關蛋白上升】都會使骨質密度下降。
         不只是哺乳本身對骨骼有作用，在懷孕的時候，我們的骨骼也是在一直改變的。因為小孩的成長發育是需要鈣的，在懷孕的當中媽媽就會一直提供鈣給胎兒，母體腸胃道所吸收的鈣量約為未懷孕時的兩倍，主要是借由增加活性維他命D，增加腸胃道吸收鈣，來增加血液中吸收的鈣，經由胎盤傳送給胎兒。足月的新生兒骨骼中約含30克的鈣，其中約80%是在第三孕期聚合到身體中的。故第三孕期母體必須提供每日100-150mg的鈣給胎兒，在生產前六周約需提供每日300-500mg更多的鈣質。
            哺乳時，活性維他命D並沒有持續上升，它是下降的，這時血鈣要增加透過乳汁給小孩的話，主要是借由副甲狀腺荷爾蒙相關蛋白的上升，就會使我們的骨頭釋放出很多鈣，經過乳汁傳送給嬰兒。母親骨質吸收增加而釋放出鈣，這會使母親骨小樑的含量減少約5-10%。哺乳結束，母體骨骼會回復到孕前的質量和強度，長期觀察並不會增加骨質疏鬆和骨折的風險。大部分的人並不會因為哺乳造成骨質疏鬆骨折，只有很少數人才會，所以我們還是鼓勵哺餵母乳。正常新生兒聚合鈣到身體中速度約為30-40mg/kg/day，故母乳每日約需提供210mg的鈣到乳汁中。哺育雙胞胎的女性每日鈣質從母乳中流失得更多，所以鈣和維他命D的補充，在懷孕和哺乳時是非常重要的。

骨質疏鬆症不可忽視 早期診斷 早期治療
       孕婦或哺乳中婦女發生不明原因背痛或變矮的現象而求診時，醫師應要警覺有懷孕和哺乳相關的骨質疏鬆症的可能性，早期診斷，早期給患者適當建議。