宏其妇幼医院国际生殖医学中心

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检视高浓度血小板血浆(PRP) 在生殖医学上的发展

资料来源:唐云龙医师
应用高浓度血小板血浆(PRP)治疗早已成为医学各个方面的新疗法,包括在骨科、心胸外科、整形外科、皮肤科、牙科和糖尿病伤口癒合。而高浓度血小板血浆(PRP)用来治疗不孕症近来也成为生殖医学的话题,这些运用包括针对薄的子宫内膜、卵巢储备功能差(POR、包括卵巢早衰)、以及重复性着床失败等。本文的目的是回顾现有关于高浓度血小板血浆(PRP)在这些方面的研究。

1.高浓度血小板血浆(PRP)治疗薄的子宫内膜

子宫内膜容受性是胚胎移植成功的关键,而子宫内膜厚度就是子宫内膜容受性的指标,当一个薄的子宫内膜(定义为子宫内膜厚度小于7毫米)会增加流产率以及胚胎移植失败。子宫内膜变薄的发生率约为2.4%,目前有多种疗法被用来增加子宫内膜厚的机会,例如延长雌激素治疗,低剂量阿司匹林,维生素E,阴道放置威而钢、trental、白血球生长激素(GCSF)和干细胞治疗。然而尽管采取了这些措施,仍有许多子宫内膜薄或受损的女性对这些疗法没有反应。

中国学者Chang等于2015年首先提出使用高浓度血小板血浆(PRP),可增加子宫内膜厚度以及改善妊娠结果,其报告指出子宫腔输注自体高浓度血小板血浆(PRP)后48-72小时5位女性的子宫内膜厚度增加达到7毫米。印度学者Tandulwadkar等在2017年收集了68名女性,年龄在20岁和40岁之间,都曾接受过雌激素治疗,但子宫内膜仍然无法增厚,或是都卜勒评估子宫内膜血管分布较差,在给予子宫内输注自体高浓度血小板血浆(PRP)72小时后, 结果发现子宫内膜血管密度增加和子宫内膜厚度大于7毫米,同时临床怀孕率增加至45.31%。2019年中国学者Chang等又针对64名患者进行一项前瞻性的研究, 他们还发现子宫腔输注自体高浓度血小板血浆(PRP)后,子宫内膜厚度显着增加组与对照组相比(p 值 0.013),以及临床怀孕率增加(44.12% 比 20%,p值0.036)和着床率增加(27.94%比11.67%,p值0.018)。最近巴西学者Frantz等在2020年回顾了21例有子宫内膜病史的患者,其对标准激素治疗无效(子宫内膜厚度不增加超过5毫米),这些病患每隔一天进行一次宫内输注自体高浓度血小板血浆(PRP)一共输液三次,结果有16位病患临床怀孕,虽然3人以流产告终,但其中13人生下宝宝,因此作者认为子宫内输注自体高浓度血小板血浆(PRP)会增加子宫腔对胚胎植入的接受性,同时也发现无论子宫内膜是否增厚对于胚胎着床及生长都有帮助。

根据以上文献,对于子宫内膜薄的女性,子宫腔输注自体高浓度血小板血浆(PRP)似乎显示出希望,其将有机会增加子宫内膜厚度、着床率,以及临床怀孕率。有趣的是在接受子宫腔输注自体高浓度血小板血浆(PRP)疗法,即使其子宫内膜厚度未达到 7毫米好像也能增加着床率以及临床怀孕率。尽管如此,未来还需要使用其他研究来完成更大样本量的大规模随机对照试验,以证明子宫腔输注自体高浓度血小板血浆(PRP)在临床应用上是有助益的。

2.高浓度血小板血浆(PRP)治疗卵巢储备减少(POR、包括卵巢早衰)的女性

卵巢储备功能差(POR)是高龄妇女不孕的最大因素,尽管这些妇女接受了试管婴儿治疗,他们的怀孕率仍然很低,而且他们发生反复性流产机率高。抗穆勒氏荷尔蒙(AMH)和窦卵泡计数(AFC)可用来评估卵巢储备功能。然而妇女若是卵巢储备容量差(POR),大都会先拒绝卵子捐赠或收养小孩。而高浓度血小板血浆(PRP)已经显示在组织再生、血管生成、细胞介导的迁移、分化和增殖有相当的功效,高浓度血小板血浆(PRP)一旦激活可产生大量的生长因数和细胞因数。 这些包括特定的生长因数和转化生长因数-β、成纤维细胞生长因数,胰岛素样生长因数1和2,血管内皮生长因数和表皮生长因数。 所以在卵巢皮质内注射高浓度血小板血浆(PRP)的目的是集中含有高5到10倍的血小板样本释放的大量生长因数,以期增加卵巢储备容量,改善怀孕结果。

  2018年美国学者Sills等是第一个发表在卵巢皮质内注射高浓度血小板血浆(PRP),他们对4名卵巢储备功能差(POR)的女性卵巢皮质内注射高浓度血小板血浆(PRP)后,同时使用促性腺激素刺激卵巢排卵,结果平均每个患者可取得 4 到 7 个卵,全部进行卵胞浆内单精子注射(ICSI),每个患者至少有1颗第5天的囊胚进行冷冻保存。2019年希腊学者Pantos等首先嚐试在更年期妇女使用卵巢内注射高浓度血小板血浆(PRP),他们总共收集了3位病患,其中有两位病患分别在40及27岁发生早发性停经,第3位病患则是在46岁停经。在他们研究中,每个女性宫腔镜检查正常,FSH升高和低AMH,以及AFC为零,结果在卵巢皮质内自体高浓度血小板血浆(PRP)注射后,第2天在随后的月经周期中,她们的 FSH浓度显着升高减少(46岁患者由119降至27,27岁患者由65降至10,以及40岁患者由46.5降至20),AMH浓度升高(46岁患者从0.16升至0.22,40岁患者从0.06升至0.13,27岁患者从0.17升至0.25),而AFC显示患者(46岁)的每个卵巢中有4个卵泡,其他患者的右侧卵巢中都有2个卵泡。46岁患者的月经周期自然恢复,PRP治疗后2个月并选择尝试自然受孕,结果她怀孕37周。40岁患者,PRP 治疗后4个月也选择尝试自然受孕,结果她也怀孕37周。27岁患者,PRP治疗后6个月,结果她健康怀孕已26周。2020年土耳其学者Cakiroglu等针对311名曾被诊断为原发性卵巢功能不全患者,开始卵巢皮质内注射高浓度血小板血浆(PRP),结果23人自然怀孕(7.4%)和82人(26.3%)在接受试管婴儿治疗中,至少都能发展了一个卵裂阶段的胚胎。2020年英国学者Melo等进行一项前瞻性研究,收集针对83名年龄在38岁或以上,其基础FSH在月经周期的第3天达到12mIU/ml或更高,AMH小于0.8ng/ml,子宫腔镜检查子宫腔正常,来参加这项研究。虽然结果在统计上没有意义,但发现那些接受过卵巢皮质内注射高浓度血小板血浆(PRP)治疗的人还具有较高的临床怀孕率(p值0.03),接受过卵巢皮质内注射高浓度血小板血浆(PRP)治疗中的活产率为8.7%,而没有接受卵巢皮质内注射高浓度血小板血浆(PRP)的活产率为2.7%,(p值0.38)。

3.高浓度血小板血浆(PRP)治疗重复性着床失败的女性

关于应用自体高浓度血小板血浆(PRP)治疗重复性着床失败的第一份报告是 2017年伊朗Farimani等人的案例报告。在一个45岁的被诊断为重复性着床失败的女性,其经历了2个试管婴儿周期治疗,但没有成功。

之后她接受捐卵周期,但仍发生多次失败。于是她接收子宫内注射自体高浓度血小板血浆(PRP)后,再植入3个捐卵胚胎,结果剖腹产下一个男婴。2018年伊朗学者Nazari等首先发表一个随机对照试验(RCT),其收集了97名有植入失败史的病患,她们随机分配到对照组只接受了冷冻胚胎植入(FET),而实验组则是子宫腔注射自体高浓度血小板血浆(PRP)加冷冻胚胎植入(FET),结果是化学怀孕率在实验组的发生率显着高于对照组(53.06%对27.08%,p值0.009)。临床怀孕率在实验组也显着高于对照组(44.89%对16.66%,p值0.003)。2019年伊朗学者Mehrafza等人也在一项回顾性研究中,针对重复性着床失败的女性,比较了67位子宫腔注射自体高浓度血小板血浆(PRP)和56位子宫腔注射白血球生长激素( GCSF )对妊娠的差别,虽然,着床率没有统计学意义(17.2%对10.5%,p值 0.14),但临床怀孕率在注射自体高浓度血小板血浆(PRP)组比注射白血球生长激素(GCSF)高(分别为40.3%对21.4%,p值0.025)。希腊学者Sfakianoudis等于2019年,报告一位35岁的病患,其有卵巢早衰病史,6次接受捐卵胚胎移植失败,同时子宫腔镜检查发现有子宫内膜炎,当在子宫内膜炎痊癒后,病患接着接受子宫内注射高浓度血小板血浆(PRP)后,再植入2颗捐卵胚胎,结果在妊娠36周时分娩双胞胎。2020年伊朗学者Aghajanzadeh等,分析了30位年龄在18至40岁之间,有重复性着床失败病史的女性,当她们施予子宫内注射自体高浓度血小板血浆(PRP)后,发现着床率增加了6.7%;但由于样本数太少,以致在其他结果方面都没有统计学上显着的意义。最近在2021年又是伊朗学者Zargar等人进行了一项前瞻性随机研究,他们收集80名患有重复性着床失败的女性,这些女性年龄都小于41岁,同时试管婴儿治疗失败至少2次以上;其中40名女性在植入前48 小时先接受子宫腔内注射自体高浓度血小板血浆(PRP);另外再针对于有子宫内膜厚度小于7毫米的女性,于第一次注射后48 小时后,再一次注射自体高浓度血小板血浆(PRP),接者48小时后才进行胚胎植入,结果确实在这注射自体高浓度血小板血浆(PRP)组的临床怀孕率及活产率较高。

医师结语

注射自体高浓度血小板血浆(PRP)是一种新的治疗替代方案,尤其可以应用在传统治疗始终无效的不孕症女性。它提供了一种低成本、同时这些患者很容易选择获得治疗。对于在子宫内膜增厚,改善卵泡生成,增加子宫内膜容受性,注射自体高浓度血小板血浆(PRP)确实可以改善临床妊娠率和活产率,但日后仍需要前瞻性大样本量随机对照试验。除此之外,有些研究针对更年期妇女注射自体高浓度血小板血浆(PRP),尽管早期的结果令人沮丧,但其价值还有待观察,另外未来在标准化高浓度血小板血浆(PRP)制备也是很重要的。