妊娠初期子癲前症篩檢

發表於：《台灣周產期醫學會2026夏季刊物》
授權使用：陳冠宇醫師

一、前言：

子癲（癇）前症（Preeclampsia, PE），又稱妊娠毒血症，為懷孕中後期發生的嚴重併發症之一，全球盛行率約為3-5%，台灣地區發生率約為2-8%，發生機率又與年齡高度相關，高齡孕婦，尤其是40歲以上懷孕婦女，發生機率相較於年輕孕婦要高出許多。

子癲前症對於懷孕的影響，不只在孕期增加胎兒生長遲滯、早產、胎死腹中等風險，也會增加孕期母體高血壓危象、肝腎功能損傷、癲癇、產後大出血、甚至是母體死亡等風險。除了懷孕期間的併發症以外，未來更增加產婦數十年後的重大心血管疾病風險。

子癲前症目前較清楚的病生理機轉，可以用兩階段模型（Two-stage model of preeclampsia）來解釋其發病機制：

◇ 第一階段 - 胎盤發育不良（Defective placentation）：

懷孕初期免疫與血管新生紊亂，滋養層細胞侵襲不良（Shallow invasion of cytotrophoblast），子宮螺旋動脈重塑障礙（Failed remodeling of spiral arteries），造成胎盤缺氧/缺血再灌流（Placenta hypoxia/ischemicreperfusion infarction)，與後續的氧化壓力(Oxidative stress)，引發慢性胎盤損傷。此階段的胎盤生長因子（Placenta growth factor, PlGF）生成下降。一般認為在16-18週以前PlGF的濃度低下，與子宮螺旋動脈的重塑障礙有高度相關。

◇ 第二階段 - 血管內皮功能受損（VascularDysfunction）：

因為慢性胎盤損傷，胎盤釋放過量因子進入母體血液循環，其中最核心驅動致病的因子：可溶性fms樣酪胺酸激酶-1（Soluble fms-like tyrosine kinase, sFlt-1），又稱可溶性血管內皮生長因子受體，與母體內的促血管增生因子（如VEGF, TGF-β）結合，導致全身性血管內皮功能障礙（Endothelial dysfunction）。此過程進一步誘發血管收縮系統（Renin-angiotensin system）失衡、一氧化氮（Nitric oxide, NO)減少、釋放炎症因子（TNF-α、IL-6）與凝血功能失調，最終造成高血壓及嚴重的末端器官損傷（End-organ damage）。

二、妊娠初期子癲前症篩檢評估：

根據子癲前症兩階段模型的病生理機轉，第一孕期做子癲前症的風險評估可以有效評估風險，臨床評估時間應介於妊娠11+0 - 13+6週之間，此時期的介入不僅能識別高風險族群，更重要的是能在子宮動脈重塑完成前，透過藥物的方式改變血管的環境。

對於子癲前症的風險評估，ACOG提出利用病史與母體風險（Maternal Factors, MF）分成高中低風險因子（High, Moderate, Low level of risk），若孕婦符合一項以上高風險因子，建議(Recommend）應接受Aspirin藥物治療；若孕婦符合兩項以上中間風險因子，可考慮（Consider）使用Aspirin藥物治療。但後續的研究指出，若單使用Maternal Factors的話，對於子癲前症的偵測率可能只有50%。因此由Fetal Medicine Foundation（FMF）開發的多重競爭風險模型（Competing risks model）漸漸站上主導的優勢。

最新的一個FMF模型為FMF triple test，其中包含病史與母體風險（MF）、平均動脈壓（Mean arterial pressure, MAP）、子宮動脈脈動係數（UtA-PI）與血液中的胎盤生長因子（PlGF），其模型對於早發型子癲前症（PE <32 weeks, Early PE）的偵測率甚至達到90%。[表格一]是以10%偽陽性率為基準，使用不同的風險因子對於子癲前症的偵測率比較，可以看到FMF triple test對於37週以前的子癲前症偵測率達到75-90%，但是對於足月後的子癲前症（PE ≥37 weeks）預測，並沒有顯著的提升。

表格一：不同模型對於子癲前症的偵測率比較（以10%偽陽性率False positive rate, FPR為基準）

三、其他血液中生物指標（Biomarker）的驗證結果：

孕婦在第一孕期唐氏症篩檢所使用的Pregnancy associated plasma protein- A, PAPP-A，可以提升非整倍染色體Aneuploidy的預測度，研究團隊分析PAPP-A與PlGF對於子癲前症的預測度，研究顯示PlGF的預測表現均顯著優於PAPP-A。數據顯示 PlGF 能大幅提升子癲前症的偵測率，而PAPP-A在結合多種指標後則無顯著的附加價值，因此血液中的PlGF仍是早期篩檢的首選指標。另一個討論的指標是第二孕期預測子癲前症的sFlt-1生物指標，是否在第一孕期也有相同的預測效果，在一篇2021年的前瞻性研究發現，在孕期11-13週時，未來患子癲前症的患者與健康孕婦之間的sFlt-1濃度並無顯著差異，這顯示sFlt-1在第一孕期的臨床篩檢功能有限，因此不建議將 sFlt-1 納入第一孕期常規預測指標中。

四、子宮動脈量測重點：

測量雙側子宮動脈 [脈動係數]（Uterine artery pulsatility index, UtA-PI）是第一孕期子癲前症篩檢的重要指標，為了確保篩檢準確性，建議遵照FMF提供的掃描步驟與相關標準，以確保量測的品質：
利用矢狀切面（Sagittal plane）定位子宮頸內口（Internal cervical os）位置，利用彩色都卜勒血流（Color Doppler flow mapping）將探頭往子宮頸的左右側傾斜，定位子宮頸口附近的雙側子宮動脈。

◇ 使用脈衝波都卜勒（ P u l s e d w a v e Doppler），並將取樣閘門(Sampling gate)設定為2mm，建議量測的夾角<30度，取得3個相似且連續的波型，用自動測量的方式，量測雙側子宮動脈 [脈動係數] 與 [收縮期最高血流流速]（Peak systolic velocity, PSV）。

◇ 量測子宮動脈必須注意PSV要大於60 cm/s，以確保子宮動脈量測的標準化（子宮內頸的高度水平），分別量測左右子宮動脈 [脈動係數] PI值，並計算出平均值（Mean UtA-PI）。值得注意的是，此週數的子宮動脈血流容易出現正常生理性的V型缺口（Uterine artery notch），此現象與第二孕期才出現的病理性V型缺口不同，第二孕期出現的V型缺口，代表未來有較高的機率演變成孕期高血壓性疾病。

◇ 建議利用累積和（CUSUM）與目標圖（Target plot）等工具對檢查人員的測量結果進行品質控制與回饋，若檢查人員能將UtA-PI 平均量測結果維持在理想範圍（0.95-1.05 MoM），即可有效提升子癲前症的偵測表現。

五、高風險個案接受Aspirin預防性投藥的實證結果：

針對第一孕期經篩檢發現早產型子癲前症（Preterm Preeclampsia, Preterm PE）是高風險的孕婦（Risk Cut-off: 1/100, 1%)，從妊娠11 - 14週開始每天服用阿斯匹靈（Aspirin）至36週或生產，可以有效降低子癲前症的發生機率，給藥的最佳時機為11-14週，最晚建議在16週以前開始使用。

研究結果顯示，超過16週以後才開始給藥，其預防Preterm PE的效力將大幅下降。對於Aspirin的劑量選擇，近期的系統性回顧與統合分析文章（systematic review and meta-analysis）指出，與傳統低劑量（75-81mg)的Aspirin相比，150-162mg的Aspirin劑量更能降低Preterm PE的發生機率。整體來說，Aspirin會延緩子癲前症的發生，並推遲子癲前症的發生週數大約4週，讓孕婦子癲前症的發生與分娩落在34到36週，而不是在妊娠34週以前。

根據大型隨機雙盲對照試驗（ASPRE trial）結果顯示，對於高風險孕婦每日服用150mg 的Aspirin可以有效降低62%的Preterm PE的風險。除此之外，Aspirin其預防效果會因子癲前症發病週數而有顯著的差異：

小於34週的 [早發型子癲前症]（PE < 34 weeks, Early PE）：
每日服用 150mg Aspirin能將發生率從1.8%降至0.4%，大幅降低約82%的Early PE發生機率（勝算比OR=0.18）。近期的次級分析進一步指出，若孕婦服藥順從性高（服用超過 90% 的處方藥錠），甚至可減少高達約 95% 的早發型子癲前症發生率。

小於37週的 [早產型子癲前症]（PE <37 weeks, Preterm PE）：
每日服用 150mg Aspirin組的發生率為1.6%，而安慰劑組為4.3%，整體降低了62%的發生機率（勝算比OR=0.38）。同樣地，若服藥順從性極佳（>90%），預防早產型子癲前症的效果可進一步提升至75%。

但對於足月以後的子癲前症（P E ≥ 3 7 weeks, Term PE），阿斯匹靈組發生率為6.6%，安慰劑組為7.2%，兩者並無統計學上的顯著差異（勝算比OR=0.95），這顯示 150mg的低劑量阿斯匹靈無法顯著預防或降低 37 週以後發生的足月型子癲前症機率。

根據2026年3月新發表在AJOG的論文：基於FMF子癲前症預測對於ASPRE trial 的事後次要分析(Post hoc secondary analysis)指出，若將孕婦分成兩個子群組來觀察，其一是初始風險極高的孕婦（Risk ≥Cut-off 1/20, or ≥5%），另一組是中高風險的孕婦（Risk <1/20 but >1/100, or between 1 - 5%），研究結果顯示：

◆ 初始風險極高的孕婦（Risk ≥Cut-off 1/20, or ≥5%），服用Aspirin的組別在35週以前發生子癲前症的機率是0%，而安慰劑組則有6.1%的發生率，其Kaplan-Meier 曲線圖顯示Aspirin有效且幾乎完全預防了Early PE的發生，這些孕婦的風險被 [向後延遲]，表示他們在35週以後（尤其是35 - 37週）發生子癲前症的風險（Late preterm PE）仍然存在。

◆ 初始中高風險的孕婦（Risk <1/20 but >1/100, or between 1 - 5%），服用Aspirin的組別在37週以前發生子癲前症的機率是0%，，而安慰劑組則有2.5%的發生率，代表在這個群組中，使用aspirin幾乎能完全預防早產型子癲前症（Preterm PE）。

六、未來的新指標 – 孕婦眼動脈量測：

過去常規測量的子宮動脈（UtA-PI）主要反映的是胎盤血流灌流情況。而母體眼動脈（Ophthalmic artery, OA）是內頸動脈的第一個分支，目前認為可以評估母體全身性的血管內皮功能以及大腦血管的血流動力學適應不良(腦部血管舒張與自體調節受損)的狀況，能提供額外的全身性血管阻力資訊，藉此更精準地找出高風險孕婦。

透過超音波可以非侵入性地評估孕婦顱內微血管的血流動力學狀態，為了讓對眼睛的潛在不良影響降至最低，掃描時必須盡可能縮短（建議每次量測僅數秒），並遵守相關的安全規範：

◆ 使用7.5 MHz 線型探頭（Linear transducer），橫向且輕柔地放置於閉合的上眼皮上，利用彩色都卜勒血流定位，在視神經（呈現低回音帶）的內側及上方可以找到眼動脈（距離視神經盤約15 mm處）

◆ 安全性考量（最高指導原則）：必須大幅降低超音波輸出功率，將最高機械指數（Mechanical Index, MI）設定為0.2-0.4

◆ 取樣閘門（Sample gate）使用2mm，取樣角度（Angle of insonation）應小於20度，深度（Depth)約在3.0至4.5公分，高通/壁濾波器（High-pass filter）為50 Hz，脈衝重複率（Pulse repetition frequency, PRF）為125 kHz，使用脈衝波都卜勒（Pulsed-wave Doppler)記錄3至 5個相似的波形，為了獲得最佳的數據，建議雙眼各測量2次（共計4次測量），並將這4次的數值取平均值來進行分析。

目前認為母體眼動脈血流對於子癲前症預測最關鍵的是第二與第一收縮期最高血流速度的比值（Ratio of second to first PSV, PSV ratio），研究認為：當週邊血管阻力增加時，這個比值就會隨之上升。根據一些研究顯示，未來發生子癲前症的孕婦其PSV ratio在11-13週的比值會高於正常孕婦：

◇ 正常孕婦（未發生子癲前症, No PE）：平均值約為0.64 ± 0.1。
◇ 早產型子癲前症（PE <37 weeks, Preterm PE）：平均值為0.73 ± 0.1。
◇ 足月型子癲前症（PE ≥37 weeks, Term PE）：平均值約為0.68 ± 0.11

在臨床應用上，眼動脈的PSV ratio將會做為一個新的指標，與病史與母體風險（MF）、平均動脈壓(MAP)、子宮動脈脈動係數(UtAPI）還有血液中的胎盤生長因子（PlGF）。共同輸入到多重競爭風險模型（competing risks mode）中，來增加子癲前症的預測率。

七、可考慮的其他藥物選擇：

除了Aspirin以外，一些研究正在探索新的藥物來治療子癲前症的第二階段：血管內皮功能受損（Vascular Dysfunction）。目前最受矚目的可能是Pravastatin，Pravastatin具備多效性作用，能促進促血管增生路徑、藉由抑制EGFR路徑減少sFlt-1與sEng的分泌，一些臨床試驗發現其有穩定病情與改善子宮血流阻力的潛力。其他已知相對安全的藥物（老藥新用）例如Esomeprazole（Proton pump inhibitor, PPI）, Metformin, Antithrombin III, Sulfasalazine, Melatonin也是目前研究所著重的部分。一些更新型的分子技術藥物例如Etenercept（Anti-TNFα）, Eculizumab（Complement inhibitor）, siRNAs targeting sFlt-1 or angiotensinogen也是未來可能發展的部分。但不論是老藥新用或是新型的藥物，目前仍處於實驗驗證階段，仍需通過安全性、有效性等臨床試驗才知道其結果。

八、結論：

子癲前症是造成孕婦與胎兒孕期併發症與死亡的一大原因，我們應建議孕婦在懷孕早期利用FMF triple test來偵測未來子癲前症的風險。針對篩選出的高風險群體(>1/100)，應於11-14週(最晚16週前)開始每日服用Aspirin 150mg至36週或生產，來預防未來子癲前症的發生。未來的預防系統將整合產前照護金字塔的多階段篩檢，並可能納入孕婦眼動脈量測增加偵測率，還可能加上Aspirin以外的其他藥物治療，為孕婦與胎兒建立更完善的子癲前症防護網。

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