今天來跟大家分享「都普勒超音波檢查」如何幫助一位患有嚴重子癇前症合併胎兒生長遲滯產婦的案例。
25歲女性因患有子癇前症，足月陸續生了三胎自然產小小的嬰兒(體重分別為2580、2620、2480公克)之後，民國109年第四胎在27+3週時，因為產前大出血合併急性胎兒窘迫，接受緊急剖腹產生下700克的小嬰兒，術後小嬰兒因為胎盤剝離並沒有存活，同時母親產生嚴重子癇前症併發重症急性腎臟衰竭，完全沒有尿液，休養才慢慢康復。
民國110年第五胎在22+2週時，醫生開始使用靜脈注射藥物控制高血壓，做都普勒超音波追蹤胎兒，在27+2週時發生胎兒生長遲滯及急性胎兒窘迫，於27+4週接受緊急剖腹產生下680克的小嬰兒。
民國112年第六胎懷孕開始小心翼翼的控制血壓，從20週開始做「都普勒超音波檢查」追蹤胎兒，在34+2週時，時年34歲的病患開始使用靜脈注射藥物控制高血壓，類固醇注射幫助胎兒肺部成熟，最後於34+6週時剖腹生下1640公克的嬰兒，當寶寶一出生哇哇大哭時，林醫師及病人的喜悅真是無法用筆墨來形容，也真心推薦「都普勒超音波檢查」在此類型產婦於產程應用是非常重要之檢查項目。

一、都普勒超音波檢查目的是什麼
主要在預防周產期死亡率和早產所導致的後遺症。
每次患者就診時，醫生的首要任務就是要找出:
1.是否有急性胎兒窘迫需要馬上生產？
2.是否需要類固醇注射讓胎兒肺部成熟？
3.患者什麼時候應該再次就診？
 

二、常用產科都普勒超音波的項目

三、高風險的孕婦都要做「都普勒超音波檢查」
1.當前妊娠：高血壓、子癇前症、妊娠糖尿病、多胞胎懷孕
2.既往妊娠：子癇前症、流產或胎死腹中、早產
3.慢性疾病：高血壓、糖尿病、紅斑性狼瘡、容易血栓形成體質

四、「都普勒超音波檢查」的應用
病徵1：胎兒生長遲滯(fetal growth restriction FGR)
診斷胎兒生長遲滯時最敏感且臨床上最實用的是測量胎兒腹圍(abdominal circumference AC)是否低於正常妊娠範圍的第5個百分比。

胎兒生長遲滯若合併有以下情況表示胎兒狀況惡化:
1.羊水過少
2.中大腦動脈：脈動指數(Pulsatility Index PI)降低。
3.臍帶動脈：PI增加，舒張末期血流消失(absent EDV)或逆轉(reversed EDV)。
4.靜脈導管：PI增加，a波消失或反轉。

胎死腹中前的變化
1. 34週前的胎死腹中的個案
臍帶動脈和靜脈導管PI顯著增加，羊水量、肌肉張力和胎動減少。如果臍帶動脈和/或靜脈導管PI增加或羊水量減少，依嚴重程度，可能從每週一次到每天一次回診做都普勒超音波檢查。
2. 34週後的胎死腹中的個案
中大腦動脈PI值，胎心音變異性和羊水量的都減少。應特別注意中大腦動脈PI值，如果下降，即使仍高於第5個百分比，也應考慮分娩。

胎兒生長遲滯的最佳分娩時間
1.不到28週
靜脈導管中ａ波逆轉，臍帶動脈舒張末期血流逆轉(REDV)，羊水最深袋小於2公分，無胎動。
2.28-30週
靜脈導管中ａ波逆轉或臍帶動脈舒張末期血流逆轉(REDV)，羊水最深袋小於2公分且無胎動。
3.31-33週
臍帶動脈中缺乏舒張末期血流(AEDV)，或靜脈導管中缺乏ａ波，或羊水最深袋小於2公分且無胎動。
4.34週後
臍帶動脈脈動指數(PI)高或靜脈導管PI高或中大腦動脈PI低於第5百分比或羊水指數低。

病徵2：單絨毛膜雙胞胎(monochorionic twins)

胎盤異常
在正常妊娠中，每個胎盤子葉均由臍帶動脈和靜脈供血，臍帶動脈將缺氧血液從胎兒輸送到胎盤，臍帶靜脈將充氧血液從胎盤輸送到胎兒。
在單絨毛膜雙胞胎中，大多數胎盤子葉是正常的(它們由同一胎兒的動脈和靜脈供應)，但兩個胎兒的循環之間也存在有異常的血管連通：一些胎盤子葉由兩個胎兒共享，其中一個胎兒的動脈供血和另一個胎兒的靜脈接受血液，兩個胎兒之間還有動脈與動脈、靜脈與靜脈的直接流通，從供血者到受血者的胎盤血流量不平衡，會導致雙胞胎輸血症候群(Twin-to-twin transfusion syndrome TTTS)。

併發症
1. 雙胞胎輸血症候群(Twin-to-twin transfusion syndrome TTTS)
大約80%的單絨毛膜雙胞胎中，從供血者到受血者的胎盤血流量是平衡的。然而，在大約20%的情況下，從供血者到受血者的血流量不平衡，導致TTTS。
其中有一半病例(佔總數的10%)在16-24週時出現嚴重TTTS，多尿受血者的囊中羊水過多，無尿供血者的囊中羊水過少。

TTTS分為四個階段(Quintero分類)
第1階段：只有羊水過多/羊水過少。
第2階段：供血者無膀胱充盈，胎兒沒有心血管損害。
第3階段：供血者臍帶動脈舒張末期血流消失或逆轉。和/或受血者靜脈導管中ａ波消失或逆轉。
第4階段：受血者胎兒水腫。

2. 選擇性胎兒生長遲滯(FGR)
約10%的單絨毛膜雙胞胎中其中一個胎兒生長不良，這是由於兩個胎兒之間的胎盤分享不平均。在這種情況下，一個胎兒正常生長，活動、胎兒都普勒指數和羊水量均正常。另一個生長遲滯胎兒表現出胎盤功能不足的現象，包括生長不對稱，頭腹周長比增加，活動力和羊水量減少，都普勒證據顯示胎兒循環重新分佈，臍帶動脈和靜脈導管脈動指數(PI)增加，中大腦動脈PI降低。
併發症嚴重時，可能會有一個或兩個胎兒死亡或有神經系統方面的疾病併發症(如腦性麻痺)。

單絨毛膜雙胞胎的監測需要
1.胎兒生長和胎兒生理評估(尤其是生長遲滯的案例)。
2.胎兒羊水指數和膀胱充盈度。
3.臍帶動脈、中大腦動脈和靜脈導管都普勒超音波檢查。
不只是雙胞胎有這些併發症，三胞胎更是要找一個最佳分娩時機來預防早產併發症，林醫師就有使用臍帶動脈、中大腦動脈和靜脈導管都普勒超音波檢查評估三胞胎懷孕的記錄，讓三個寶寶適時平安順產。

病徵3：糖尿病(Diabetes)
母親糖尿病對胎兒的影響，需要判斷母親得到糖尿病之持續時間和嚴重性。
1.在妊娠糖尿病和無併發症的妊娠前糖尿病(通常病程<10年)中，主要危險因素是高血糖，導致巨嬰症(通常腹圍比頭大)、羊水過多、心臟肥大和突然胎死腹中。
從併發症變得明顯時(通常是32週後)開始，每週進行超音波掃描監測。如果出現心肌增厚，應根據妊娠情況考慮分娩。
2.對於伴有腎臟和血管併發症的孕前糖尿病的患者(通常>10年)，胎兒生長遲滯(FGR)和子癇前症的風險增加。然而，與胎盤功能不足時的胎兒生長遲滯不同，糖尿病患者的胎兒生長遲滯可能會因高血糖而導致羊水量增加而不是減少。
＊胎兒生長和羊水量的超音波測量檢查。
＊臍帶動脈、中大腦動脈和靜脈導管的都普勒測量。
＊胎心音變異性監測。
監測的強度取決於胎兒受損的嚴重程度，從每兩週一次到每週幾次不等。

醫師的叮嚀
1.生長遲滯
有胎兒生長遲滯就要帶來給醫生做都普勒超音波檢查，可以從20週開始做第一次都普勒超音波檢查，之後再依檢查結果回診追蹤做都普勒超音波檢查。 如果都普勒超音波檢查正常，胎兒生長遲滯，最佳分娩時機是37到38週。
＊若臍帶動脈血流阻力增加，PI值上升，大於第95個百分比，每兩週回診。
＊若臍帶動脈血流阻力增加，舒張末期速度消失(AEDV)，一週至少回診一次。
＊若臍帶動脈血流阻力增加，舒張末期速度逆轉(REDV)，一週至少回診三次。
＊中大腦動脈血流阻力下降，小於第5個百分比，舒張末期速度增加(brain sparing大腦保護作用)，一週至少回診二次。
＊大腦胎盤都普勒(Cerebro-placental ratio CPR=MCA PI/UtA PI)比值下降，小於第5個百分比，一週至少回診三次。
＊靜脈導管PI大於第95個百分比，一週至少回診三次。
＊靜脈導管有a波消失或逆轉，一週內要分娩。
2.單絨毛膜雙胞胎
從20週開始每2周常規進行臍帶動脈和中大腦動脈都普勒超音波檢查。
3.雙絨毛膜雙胞胎
從24至26週每4周常規進行臍帶動脈都普勒超音波檢查。²
4.妊娠糖尿病之孕婦
從32週開始，每週回診做超音波檢查看心臟肌肉有無增厚，若有增厚要考慮分娩時機；合併有胎兒生長遲滯和子癇前症風險者要帶來給醫生做臍帶動脈、中大腦動脈和靜脈導管的都普勒超音波測量檢查。

【參考資料】

1. Baschat A, Doppler ultrasound, Fetal Medicine Foundation
2. Mulcahy C, McAuliffe FM, Routine Doppler ultrasound in twin pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology, 20 August 2022
3. Trudell SA, Risk of stillbirth after 37 weeks in pregnancies complicated by small-for-gestational-age fetuses, Am J of Obstet Gynecol 2013; 208: e1-7
4. Turan OM, Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on perinatal outcome in fetal growth restriction, Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:295-302