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婚前及懷孕評估表

請詳細填寫此評估表、家族史、病史及環境因子,此攸關將來您是否能生育健康寶寶,透過與您的主治醫師並給予是當的婚育指導,才能擁有更圓滿幸福的家庭。
備註說明:
(1)如使用手機填寫者,建議將螢幕轉成【橫向】方便填寫問卷。
(2)請詳細填寫問卷,我們將由專人與您聯絡。

姓名: 出生年月日:
聯絡電話:
出生地: 年齡: 身高: 體重:

請問您在未來六個月有計畫要懷孕嗎? 否 假如您有要懷孕,請回答以下問題是的請打勾。

飲食習慣與運動
您認為您的理想體重是多少? 公斤
您有每天固定吃三餐的習慣嗎?
您的飲食型態比較特別嗎?(例如:吃素、或糖尿病飲食)?
您常喝以下飲料嗎? 咖啡 可樂 牛奶 蘇打汽水
您常吃生的或未完全煮熟的食物嗎?
您有長期服用葉酸(folic acid)嗎?
您有每天服用維他命嗎? 綜合維他命 維他命A 其他
您常運動嗎?
做什麼運動? 每周幾次? 每次幾小時?

藥物史
您目前有服用醫師處方的藥物?假如有請列出
您目前有服用任何非經醫師處方之藥物?假如有請列出
您目前有服用避孕藥?
您目前有服用中草藥或補品?假如有請列出

婦女健康
您的月經規則嗎? 規則 不規則
您知道如何量基礎體溫嗎? 知道 不知道
您共懷孕過幾次? 有, 共有幾個小孩?
有自然流產過嗎? 有,共幾次?
有人工流產過嗎? 有,共幾次?
您過去一年以上是否不容易懷孕?
您有接受過不孕症治療嗎?
您是否曾接受過子宮、子宮頸、卵巢或輸卵管部位手術?
您是否遭受過人類乳突狀病毒感染(HPV)、生殖器官皰疹、菜花或披衣菌感染?
您是否曾得過性病接受治療?(生殖器皰疹、淋病、梅毒、愛滋病、其他)

家庭環境
您在家時是否感受到情緒上的支持?
當你有需要時,是否能夠得到親朋好友的幫忙?
您是否有穩定的感情生活?
在家時,您是否感受到安全感?
您有遭受到任何人的威脅或肢體上的暴力嗎?
您有養寵物嗎?(貓,狗,兔。...)假如有請列出:
您最近有接觸到土壤、貓糞、貓砂盆?
您是否知道哺育嬰兒所需要準備的東西?
您是否有小嬰兒準備睡覺的地方?

生活型態及工作環境
您的工作是
您有抽菸? 否,假如有,每天幾包? ,抽幾年了?
您生活週遭會吸到二手菸嗎?
您有喝酒嗎? 否,什麼樣的酒? 多酒喝一次? 每次約幾 CC
您是否曾吸食過或食用過毒品或任何興奮劑? 否,假如有請列出
您有定期看牙醫的習慣嗎?
您有染髮嗎?
您常做蒸氣浴或泡熱水澡嗎?
您的工作或居家環境裡是否有會危害健康的物質(化學物質、X光或其他輻射線)?
假如有請列出:

過去病史與家族病史
您是否有下列疾病: 癲癇 糖尿病 氣喘 高血壓 心臟病 貧血 腎臟或膀胱疾病 甲狀腺疾病 B型或C型肝炎 水痘 消化系統疾病 紅斑性郎瘡 硬皮症
憂鬱症或其他心理或精神方面的疾病
手術;假如有,適合種手術?
其他?請詳細列出?
您是否有完成以下疫苗注射,已知者請打勾: 不知道 德國麻疹、麻疹、腮腺炎疫苗 B型肝炎 水痘 子宮頸癌HPV疫苗 成人百日咳疫苗
您的家人(或配偶)是否有以下遺傳性疾病之家族病史?
您及配偶的家人是否曾經兩次以上的流產病史? 自己家人有 配偶家人有
您及配偶的家人是否有白血病? 自己家人有 配偶家人有
您及配偶的家人是否有凝血功能異常? 自己家人有 配偶家人有
您及配偶的家人是否有血液疾病(鎌型血球性貧血,地中海型盆血)? 自己家人有 配偶家人有
您及配偶的家人是否有肌肉萎縮症? 自己家人有 配偶家人有
您及配偶的家人是否有唐氏症或智能不足? 自己家人有 配偶家人有
您及配偶的家人是否有先天性身體缺陷或畸型(脊椎/心臟/腎臟)? 自己 家人有 配偶家人有
您的血緣背景為 閩南 客家 原住民 中國 其他
您的配偶血緣背景為 閩南 客 家 原住民 中國 其他
其他
您有什麼問題想讓您的主治醫師知道嗎?

您有什麼問題想請教您的主治醫師嗎?

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