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請詳細填寫此評估表、家族史、病史及環境因子,此攸關將來您是否能生育健康寶寶,透過與您的主治醫師並給予是當的婚育指導,才能擁有更圓滿幸福的家庭。 備註說明: (1)如使用手機填寫者,建議將螢幕轉成【橫向】方便填寫問卷。 (2)請詳細填寫問卷,我們將由專人與您聯絡。
請問您在未來六個月有計畫要懷孕嗎? 是 否 假如您有要懷孕,請回答以下問題是的請打勾。
飲食習慣與運動 您認為您的理想體重是多少? 公斤 您有每天固定吃三餐的習慣嗎? 是 否 您的飲食型態比較特別嗎?(例如:吃素、或糖尿病飲食)? 是 否 您常喝以下飲料嗎? 咖啡 茶 可樂 牛奶 蘇打汽水 否 您常吃生的或未完全煮熟的食物嗎? 是 否 您有長期服用葉酸(folic acid)嗎? 是 否 您有每天服用維他命嗎? 綜合維他命 維他命A 其他 您常運動嗎? 是 否 做什麼運動? 每周幾次? 每次幾小時?
藥物史 您目前有服用醫師處方的藥物?假如有請列出 您目前有服用任何非經醫師處方之藥物?假如有請列出 您目前有服用避孕藥? 是 否 您目前有服用中草藥或補品?假如有請列出
家庭環境 您在家時是否感受到情緒上的支持? 是 否 當你有需要時,是否能夠得到親朋好友的幫忙? 是 否 您是否有穩定的感情生活? 是 否 在家時,您是否感受到安全感? 是 否 您有遭受到任何人的威脅或肢體上的暴力嗎? 是 否 您有養寵物嗎?(貓,狗,兔。...)假如有請列出: 您最近有接觸到土壤、貓糞、貓砂盆? 是 否 您是否知道哺育嬰兒所需要準備的東西? 是 否 您是否有小嬰兒準備睡覺的地方? 是 否
生活型態及工作環境 您的工作是 您有抽菸? 是 否,假如有,每天幾包? ,抽幾年了? 您生活週遭會吸到二手菸嗎? 是 否 您有喝酒嗎? 是 否,什麼樣的酒? 多酒喝一次? 每次約幾 CC 您是否曾吸食過或食用過毒品或任何興奮劑? 是 否,假如有請列出 您有定期看牙醫的習慣嗎? 是 否 您有染髮嗎? 是 否 您常做蒸氣浴或泡熱水澡嗎? 是 否 您的工作或居家環境裡是否有會危害健康的物質(化學物質、X光或其他輻射線)? 假如有請列出: