我有意願登記精卵捐贈並留下個人資料，並同意等候院方若有合適個案時，即與本人連繫。
本人姓名:
出生年月日：
我要 捐精 捐卵
教育程度 國中 高中 大專 研究所以上
血型 A型 B型 AB型 O型 未知
目前婚姻狀況 已婚 未婚
過往健康狀況(可複選) 抽菸 吸毒 同性伴侶 無性經驗 有性經驗 酗酒
聯繫方式:手機 其他
身高 ： 公分
體重： 公分